您所在的位置:首页 >> 临床经验 >> 正文 临床经验

膝骨性关节炎经筋病灶点触诊规律临床分析

来源:莲花疼痛网    发布时间:7/5/2015 9:20:17 AM

 

 

膝骨性关节炎经筋病灶点触诊规律临床分析
 
董宝强(辽宁中医药大学针灸推拿学院,)
 
 
 
[摘 要]目的:探寻膝骨性关节炎患者常见结筋病灶点在膝关节近端与远端的分布规律。方法:临床随机筛选516例膝骨性关节炎患者的765个膝关节,以经筋理论为指导,采用触诊法,结合经筋病灶点的解剖特点,统计经筋病灶点在膝关节近端与远端出现的部位和频次。结果:足阳明经筋、足太阳经筋、足少阳经筋及足三阴经筋4种证型KOA患者的结筋病灶点频次在膝关节近端出现百分比分别为:37.10%(4388/11835), 34.86%(4127/11835), 9.54%(1129/11835)及18.50%(2191/11835);它们在远端出现百分比分别为:24.67%(2333/9455), 25.17%(2380/9455), 28.56%(2700/9455)及21.60%(2042/9455)。结论:KOA结筋病灶点在近端与远端出现部位的频率,与膝关节解剖学结构及其生物力学特性密切相关,研究结果为临床治疗的工具与方法的选择打下坚实基础。
[关键词]膝骨性关节炎;随机;单盲;结筋病灶点;近端;远端;
 
A random and single-blind Clinical Analysis on the Palpation of muscle meridians lesions on Knee Osteoarthritis
Dong-Baoqiang
(College of Acupuncture and Massage, Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Liaoning, 110847, China)
Abstract: The purpose of this paper is to explore the distribution of the regular points of muscle meridians lesions in Knee Osteoarthritis patients using palpation. 765 knee joints in 516 cases of KOA patients were randomized and single-blind be selected to receive palpation. We combined the muscle meridian theory and its anatomical characteristics and then made a statistics which were content the position and rates of the muscle meridians lesions at the proximal and distal knee. In the four types of muscle meridian syndrome differentiation, the total percentage of the position and rates at the proximal knee were 37.1%(4388/11835), 34.87%(4127/11835), 9.54% (1129/11835)and 18.51%(2191/11835) respectively; the total percentage of the position and frequency at the distal knee were 24.67%(2333/9455), 25.17%(2380/9455), 28.56%(2700/9455) and 21.60%(2042/9455) respectively. We summarized that the rates of the muscle meridians lesions at the proximal and distal knee related with the knee anatomic properties. The result supported a powerful evidence for the choosing of tool and method in the clinical treatment.
Key Words: Knee Osteoarthritis; Random; Single-blind; Muscle Meridians Lesions; Proximal Knee;Distal Knee;
 
膝骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA),是一种以关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为主要病理特征的慢性骨关节疾病。薛立功教授在《中国经筋学》[1] 著作中,已经诠释了KOA作为经筋疾病的观点。西医所说的软组织损伤,大多都属于经筋损伤而引起的疾病,所以中医在治疗经筋疾病方面有着非常大的优势。
目前,人们对KOA经筋病灶点分布规律的研究与总结并不多,尤其是结合经筋与现代生物力学的特性,探寻并总结其近端与远端的结筋病灶点分布规律的研究甚少。本研究结合人体现代生物力学的特点[1]31-34,通过临床调查,经触诊KOA患者的疼痛部位,找到了其近端与远端结筋病灶点的分布规律。此研究为临床各种治疗方法,如灸法、针刀、长圆针等选择有效治疗点打下基础。
 
1临床资料
1.1 一般资料
选择2008年6月—2010年5月中国人民解放军202医院理疗科膝骨性关节炎患者516例,其中单侧膝骨性关节炎267例,双侧249例,共有患膝765个。其中男202例,单侧105例,双侧97例,共有患膝299个;女314例,单侧162例,双侧152例,共有患膝466个;年龄最小41岁,最大86岁,平均55.6岁;病程最短2个月,最长18年,平均13年2个月。
1.2 主要临床表现
膝关节周围反复疼痛,屈伸、转侧不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重;局部关节轻度肿胀,活动时关节常有喀喇声或摩擦音。经触诊膝关节腔内有积液;X线摄片检查:示骨质疏松,关节面不规则,关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化,以及边缘唇样改变,骨赘形成。
 
1.3诊断标准
参照2007年中华医学会骨科学分会修订的膝骨关节炎临床诊断标准[2]:① 近1个月内反复膝关节疼痛;② X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;③ 关节液(至少2次)清亮、黏稠,白细胞<2000个 /ml;④ 中老年患者(>40岁);⑤ 晨僵≤30min;⑥ 活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查,符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条,可诊断膝骨性关节炎。
 
2 检查方法
2.1 经筋规律性阿是穴的命名
经筋学说中通常所说的规律性阿是穴,即“阳性反应点”,经筋学说中称之为“结筋病灶点”。在疾病发生发展的过程中,人体会出现相应的阳性反应点(结筋病灶点),且在指下触诊,均有痛性结节或条索[1]17-20,符合经筋理论结筋病灶点规律。“次”,是经筋学说中规范定位的结筋病灶点,有“旁”“周围”之意,结筋病灶点包括了传统腧穴,以及传统腧穴旁的肌肉韧带抵止点,这些肌肉韧带抵止点在筋骨之上有痛性条索或结节,但又有别于腧穴的传统定位,在传统腧穴周围,故以邻近腧穴名加“次”而命名[3]。如:天宗次,即是传统的天宗穴,以及天宗穴附近区域的肌肉韧带抵止点。
 
2.2 手部触诊法
按照《中国经筋学》的经筋查体方法[1]57-58在膝关节周围查找结筋病灶点(规律性阿是穴)。触诊时,两手密切配合,左手着重协助固定诊察部位及提供诊察之方便,右手根据所检查部位的生理形态、肌筋的厚薄及层次、正常组织的张力、结构形状等情况,分别运用拇指的指尖、指腹及拇指与四小指的捏合力(即指合力) ,构成主要探查工具。同时,运用指力、腕力、臂力及肘力协调配合,对行检区域,作浅、中、深层次,由浅而深、由轻而重地,以循、触、摸、按、切、拿、弹按、推按、拨刮、揉捏等手法行检查,检查时结合膝关节被动与主动屈伸旋转运动。通过正常与异常触觉的对比方法,结合患者对检查的反应,识别阳性病灶是否存在及其表现的特征、部位的所在,及与周围组织的关系等,以确定结筋病灶点。
 
3 结果
膝关节共有6条经筋循行线经过,分别为足阳明经筋、足少阳经筋、足太阳经筋、足少阴经筋、足厥阴经筋与足太阴经筋,经筋学说将这6条经筋分为四类经型,其中将足少阴经筋、足厥阴经筋与足太阴经筋作为一个经型,成为足三阴经型。而临床常见的膝骨性关节炎,并非单纯在某一条经筋患病,均为多条经筋同时患病,所以在临床触诊膝骨性关节炎患者时,常常在膝关节的近端及远端找到多条经筋循行线上疼痛点。本文探讨的膝骨性关节炎疾病,共有患者516例,临床统计共765个患膝,触诊共出现11835次病灶点。以下将逐一对本文中临床膝骨性关节炎患者在膝关节近端与远端点的结筋病灶点分布规律进行统计。
 
(1)    足阳明经筋的常见结筋病灶点分布规律
足阳明经筋结筋病灶点见[表1]、[表2],其中足阳明经筋近端结筋病灶点的出现率为四条分型中近端总结筋病灶点的37.1% (4388/11835),足阳明经筋远端结筋病灶点为四条分型中远端总结筋病灶点的24.67%(2333/9455)。足阳明经筋型的常见结筋病灶点见[图1]、[图2]:
 
[表1]  KOA患者足阳明经筋近端结筋病灶点

近端结筋病灶点
位 置
出现次数
出现率 (%)
总百分比(%)
髌内下
当髌骨内下缘,膑内侧副支持带起始部
741
96.86
37.1
胫骨内髁
当胫骨内上髁前内侧隆起处
734
95.95
髌下 
在髌骨下缘,膑股关节面处
723
94.51
髌外
当髌骨外缘中点
467
61.05
胫骨外髁
当胫骨外前髁高突处
344
44.97
髌外下
当髌骨外下缘处
344
44.97
鹤顶次
正当髌骨上缘处
290
37.91
髌外上
正当髌骨外缘上份
259
33.86
足三里次
胫骨外侧髁胫骨前肌起点处
174
22.75
髌内
在髌骨内侧缘中点处
108
14.12
髌内上
当髌骨内侧缘上份
81
10.59
髌上
正当髌骨前顶部
77
10.07
胫骨结节
在小腿前面,正当胫骨结节上缘
46
6.01

 
图1  足阳明经筋近端常见结筋病灶点分布图
 
[表2]  KOA患者足阳明经筋远端结筋病灶点

远端结筋      病灶点
位置
出现次数
出现率(%)
总百分比    (%)
维道次
在腹股沟部,正当髂前下棘处
581
75.95
24.67
气冲次
在腹股沟部,当腹股沟韧带中点,股动脉外侧缘处
574
75.03
阴廉次
在股内侧,当耻骨上支的耻骨梳处
513
67.06
髀关下
在股前部上方,当股骨小转子下缘处
473
61.83
解溪次
在踝横纹上,正当拇长伸肌腱、趾长伸肌腱与踝前伸肌支持带交错处
192
25.1

 
 
 
图2 足阳明经筋远端常见结筋病灶点分布图
 
 
(2) 足太阳经筋的常见结筋病灶点分布规律
足太阳经筋结筋病灶点见[表3]、[表4],其中足太阳经筋近端结筋病灶点的出现率为四条分型中近端总结筋病灶点的34.86 %( 4127/11835),足太阳经筋远端结筋病灶点为四条分型中远端总结筋病灶点的25.17 %( 2380/9455)。足太阳经筋型的常见结筋病灶点见[图3]、[图4]:
 [表3]  KOA患者足太阳经筋近端结筋病灶点

近端结筋 病灶点
位 置
出现次数
出现率(%)
总百分比(%)
委阳次
在腘横纹外侧端,当股二头肌内侧缘
610
79.74
34.86
承山外
腓肠肌外侧肌腹与跟腱联结处
510
66.67
承山内
腓肠肌内侧肌腹与跟腱联结处
491
64.18
合阳内
合阳次内上方,腘窝下缘处
383
50.07
承筋次
腓肠肌肌腹中央
359
46.93
合阳外
腘窝下缘腓骨小头内侧
298
38.95
阴谷次
在腘横纹内侧端,当半膜肌、半腱肌肌腱间
267
34.9
合阳次
腘窝下缘中点下,平腓骨小头下缘水平处
247
32.29
委中次
腘窝横纹中央
236
30.85
浮郄次
当股骨外髁后上方,跖肌起始部
204
26.67

 
图3  足太阳经筋近端常见结筋病灶点分布图
 
[表4]  KOA患者足太阳经筋远端结筋病灶点

远端结筋病灶点
位 置
出现次数
出现率(%)
总百分比(%)
承扶次
在臀后侧,臀横纹中点内上方,坐骨结节处
497
64.97
25.17
直立次
在股后侧,后正中线,半腱肌第3/4区上方
428
55.95
殷上次
在股后侧,后正中线,半腱肌第1/4处
383
50.07
环跳次
在臀部,由大转子最高点与髂后上棘连线中点作一垂直线
375
49.02
此垂线交于大转子最高点、髂后上棘和尾骨尖连线中点的连线上
泉生足次
在足跟后部,跟腱抵止点前方
268
35.03
昆仑次
在足踝外侧,跟腱前,腓骨长肌、腓骨短肌腱鞘部
230
30.07
女膝次
在足跟后部,根骨结节处
199
26.01

 
图4  足太阳经筋远端常见结筋病灶点分布图
 
(3) 足少阳经筋型的常见结筋病灶点
足少阳经筋结筋病灶点见[表5]、[表6],其中足少阳经筋近端结筋病灶点的出现率为四条分型中近端总结筋病灶点的9.54 %( 1129/11835),足少阳经筋远端结筋病灶点为四条分型中远端总结筋病灶点的28.56 %( 2700/9455)。足少阳经筋型的常见结筋病灶点见[图5]、[图6]:
 
表5  KOA患者足少阳经筋近端常见结筋病灶点

近端结筋病灶点
位 置
出现次数
出现率(%)
总百分比(%)
阳陵泉次
在小腿外侧,当腓骨小头前缘
186
24.31
9.53
腓骨小头
正当腓骨小头上缘
197
25.75
成骨次
在股外侧,正当股骨外侧髁处
220
28.76
陵下次
在小腿外侧,当腓骨颈后下缘处
143
18.69
陵后次
当腓骨小头后侧缘
120
15.69
成腓间
在膝外侧,正当膝关节间隙处
263
34.38

 
图5 足少阳经筋近端常见结筋病灶点分布图
 
 
表6  KOA患者足少阳经筋远端常见结筋病灶点

远端结筋 病灶点
位 置
出现次数
出现率(%)
总百分比(%)
腰宜次
当髂嵴后缘,骶棘肌外缘与髂嵴最高点之间
650
84.97
28.56
健跨次
在髋部,当髂骨翼外侧方,臀中肌肌腹处
528
69.02
中空次
在髋部,当大转子后缘直上,在阔筋膜张肌后缘中点处
581
75.95
髀  枢
在臀部,正当股骨大转子隆凸处
597
78.04
上风市
在股外侧,股骨大转子直下,股骨中下1/3交点
344
44.97

 
图6 足少阳经筋远端常见结筋病灶点分布图
 
(4) 足三阴经筋型的常见结筋病灶点
足三阴经筋结筋病灶点见[表7]、[表8],其中足三阴经筋近端结筋病灶点的出现率为四条分型中近端总结筋病灶点的18.50 %( 2191/11835),足三阴经筋远端结筋病灶点为四条分型中远端总结筋病灶点的21.60 %( 2042/9455)。足三阴经筋型的常见结筋病灶点见[图7]、[图8]:
  表7   KOA患者足三阴经筋近端常见结筋病灶点

近端结筋 病灶点
位 置
出现次数
出现率(%) 
总百分比(%)
阴陵上
当胫骨内髁内侧面,平胫骨结节处
529
69.15
18.5
髎髎次
当股骨内髁内侧面
549
71.76
膝关次
在小腿内侧部,当胫骨内髁内侧缘
495
64.71
曲泉次
在膝内侧部,胫骨内髁上,股薄肌滑车转折处
216
28.24
髎膝间
在膝外侧部,正当膝关节间隙处
305
39.87
血海次
在股内侧部,膑内缘直上与缝匠肌交界处
97
12.68

 
 
图7  足三阴经筋近端常见结筋病灶点分布图
 
表8   KOA患者足三阴经筋远端常见结筋病灶点

远端结筋 病灶点
位 置
出现次数
出现率
(%) 
总百分比(%)
箕门次
在股内侧,缝匠肌下1/4与3/4交点处
574
75.03
21.6
五枢次
在侧腹部,正当髂前上棘内缘处
497
64.97
阴廉次
在股内侧,当耻骨上支的耻骨梳处
474
61.96
府舍次
在腹股沟韧带上方外侧,腹外斜肌腱膜及腹内斜肌下部
497
64.97

 
图8  足三阴经筋远端常见结筋病灶点分布图
 
4 讨 论
膝关节是人体关节软骨面积最大和滑膜最多的关节,其内部结构也最为复杂,作为负重关节,它的运动远非一个单纯铰链式运动,常为损伤和疾患的多发部位。膝关节周围遍布肌肉、肌腱、韧带、筋膜等,其滑液囊的数量在人体关节中所占数量最多。这些结构很容易由于劳损而发生病变,出现诸多经筋病灶点。经筋病变影响下肢正常的力线,导致膝关节运动紊乱,并最终导致软骨破坏和膝骨性关节炎的发生[4]
所谓的“骨关节退行性病变”的疼痛,多系经筋反复损伤和修复,纤维化、瘢痕化,进而钙化,阻碍了经络气血(微小血管灌流),引起外渗,其中致痛物质刺激痛敏组织而致。其基本病理是关节周围相关经筋(肌肉、韧带及其附属组织)的劳损,故经筋痛点的位置往往出现在肌肉韧带起止部的保护性附属组织上,经筋损伤是引发膝骨性关节炎关节疼痛的主要原因。
《黄帝内经》中,《灵枢·经筋》记载:“远古时期,人们对疼痛的认识不够深刻,所以对疼痛部位的认识过程也有一个很长的时期。古人们总结出,肌肉都是跨关节分布的,这意谓着一块肌肉受伤,会先后或同时在这块肌肉两端出现痹痛。当与损伤性动作相关的多块肌肉受伤时,分别在它们关节起点、止点的周围同时出现疼痛。在关节周围出现疼痛,一处疼痛迁延引起另一处先后发生疼痛,这就展现出两点甚至多点相关的现象。当连结这些点就演化成向心性长短不一的较长的线。同时,人们发现,肢体未端的关节痹痛不仅在相近部位相互传播,随疾病的发展,还常由足向小腿、大腿乃至腰臀;由指腕向前臂、上臂、肩背乃颈项、头面部迁移或扩展,有时也会同时并存。为表达这种由点到短线乃至长线范围的发展分布现象,医家则借用了“经”字。《说文解字》曰:“经者,织也”。经,原意是织品的“纵丝”,就是直行主线的意思。直行与主线同旁支与次丝对举就有了为主和主导规律的意思。用“经筋”一词把这种反复出现的常见劳损痛点及其扩延现象进行总结和概括,逐渐形成了十二条经筋。《黄帝内经》对疼痛点的总结有较系统的记载,其中“经筋”篇最突出。以十二经筋循行总结疼痛点和并发疾病的规律就是这些观察的辉煌成果[1]15
从现代医学来看,经筋是软组织形态的高度概括,其主体包含肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、滑囊、纤维管、脂肪垫等,是人体筋肉系统的总称[5]。这些经筋组织多附着于关节处,不仅能协助运动肌的收缩,保护肌肉少受磨损,维持人体正常运动的生理功能;而且当肌肉发生不协调运动,急性损伤或慢性劳损时,这些经筋组织也是首先受伤的。因此经筋组织成为关节痹痛的首发部位,也是关节及关节周围痹痛,尤其是顽固性痹痛的常见原因。当经筋损伤,横络卡压时,手部触诊,指下就会有痛性结节或条索[1]200
我们在临床研究中,通过对516个膝关节患者的765个患膝进行手部触诊,找到KOA四类经筋辨证分型中,膝关节疼痛部位附近的结筋病灶点,并且沿生物力线,在经筋的近端附着点也找到了相应的疼痛反应点,即远端结筋病灶点。
在膝关节四条分型的肌肉附着点中,足阳明经筋中的规律性阿是穴中,胫骨内侧髁有半腱肌与半膜肌的肌肉附着点,它们的远端分别附着于坐骨结节及髂前上棘,所以当胫骨内侧髁疼痛时,不仅会有近端结筋病灶点,沿生物力线手部触诊,在坐骨结节与髂前上棘的肌肉附着点处,伴随出现了维道次、气冲次、阴廉次、髀关次等常见结筋病灶点。足太阳经筋中的规律性阿是穴中,扩筋膜张肌与腓骨长肌的在胫骨外侧髁有肌肉附着点,它们的远端分别附着于髂前上棘与脚底部,所以在远端有环跳次;股二头肌的长头与短头在膝关节的附着点为腓骨小头,而另一端附着于坐骨结节,在坐骨结节有相应的结筋病灶点承扶次,以及殷上次等常见结筋病灶点;在足少阳经筋的规律性阿是穴中,股四头肌在膝关节远端分别附着于大转子的股外侧肌,小转子与股直肌上,常见结筋病灶点有腰宜次、健跨次、中空次、髀枢及上风市次等常见结筋病灶点;足三阴经筋的规律性阿是穴中,缝匠肌与股薄肌在膝关节的肌肉附着点为胫骨粗隆内侧,在远端附着于髂前上棘;大收肌在膝关节部位附着于股骨收肌结节,在远端的附着点于坐骨结节及耻骨坐骨支,所以常出现阴廉次、府舍次、箕门次以及五枢次等常见结筋病灶点。这四条经型中,腓肠肌的肌肉附着点分别附着于股骨后侧外侧髁,并在远端附着于跟骨跟腱,比目鱼肌在膝关节附着于胫骨后侧,在远端附着于跟骨跟腱,所以在足跟部位的常见结筋病灶点为女膝次、昆仑次、泉生足次。
经统计发现,KOA四类经筋辨证分型中,足阳明经筋、足太阳经筋、足少阳经筋及足三阴经筋4种证型KOA患者的结筋病灶点频次在膝关节近端出现百分比分别为:37.10%(4388/11835), 34.86%(4127/11835), 9.54%(1129/11835)及18.50%(2191/11835);它们在远端出现百分比分别为:24.67%(2333/9455), 25.17%(2380/9455), 28.56%(2700/9455)及21.60%(2042/9455)。
KOA患者的经筋病灶点的探寻与总结,为我们在运用经筋理论和经筋疗法诊治KOA打下了坚实的基础。同时为临床治疗方法的选择做出了有益的工作。
 
参考文献
[1] 薛立功. 中国经筋学[M]. 北京:中医古籍出版社, 2009.
[2] 邱贵兴. 2007年版膝骨关节炎临床诊断标准[J]. 中华医学会骨科学分会, 2007.
[3] 薛立功, 张海荣. 经筋理论与临床疼痛诊疗学[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2002:11-119.
[4] 叶建,管遵惠. 管遵惠老师经筋理论的运用经验[J]. 云南中药杂志, 2005,26(3):2-3.
[5] 张蓉,李峰,王常海等. 经筋理论在膝关节骨性关节炎发病机制及治疗中的作用[J]. 中国康复医学杂志, 2007, 22 ( 7) :644 - 646.
[1][1]辽宁省第一批次科技计划项目:2011225016;辽宁省教育厅重点实验室资助项目:LS2010107
[1][1] 作者:董宝强(1969-),男,教授。研究方向:针灸推拿治疗运动损伤病症及损容性疾病临床及机理研究。E-mail:peterbaoqiang@163.com或peterbaoqiang@sina.cn


[1][1]辽宁省第一批次科技计划项目:2011225016;辽宁省教育厅重点实验室资助项目:LS2010108
[1][1] 作者:董宝强(1969-),男,教授。研究方向:针灸推拿治疗运动损伤病症及损容性疾病临床及机理研究。E-mail:peterbaoqiang@163.competerbaoqiang@sina.cn
 
 
返回>>

皖公网安备 34080202000127号